ไปหน้าเว็บไซต์
หน้าแรก
ตรวจสอบผลการดำเนินการ
ตรวจสอบผลการดำเนินการจากเลขบัตรประชาชน
สถิติการให้บริการ
คำร้องแจ้งขอรับบริการใช้รถ EMS
ข้าพเจ้ามีความประสงค์แจ้งขอรับบริการใช้รถกู้ชีพผู้ชีพฉุกเฉิน EMS ตามรายละเอียดดังต่อไปนี้
*
เลขบัตรประชาชน (13 หลัก)
*
ชื่อ - นามสกุล
อีเมล (ถ้ามี)
*
เบอร์โทรศัพท์
บ้านเลขที่
*
หมู่ที่
เลือกหมู่
หมู่ที่ 1
หมู่ที่ 2
หมู่ที่ 3
หมู่ที่ 4
หมู่ที่ 5
หมู่ที่ 6
หมู่ที่ 7
หมู่ที่ 8
หมู่ที่ 9
หมู่ที่ 10
หมู่ที่ 11
หมู่ที่ 12
หมู่ที่ 13
หมู่ที่ 14
หมู่ที่ 15
หมู่ที่ 16
หมู่ที่ 17
หมู่ที่ 18
หมู่ที่ 19
หมู่ที่ 20
ตำบล
มีความประสงค์ขอใช้รถกู้ชีพกู้ภัยเพื่อ
*
รับ-ส่งผู้ป่วย ชื่อ
ที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย
ใช้สถานที่รับ หรือจุดนัดพบเดียวกับที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย
สถานที่รับ หรือจุดนัดพบ
*
ลักษณะผู้ป่วย
ผู้ป่วยติดเตียง
ผู้ป่วยที่ไม่มีผู้ดูแล
ผู้ป่วยเป็นคนพิการ
ผู้ป่วยที่ต้องการใช้อุปกรณ์การแพทย์ฉุกเฉิน
ผู้ป่วยเสียชีวิต
อื่นๆ (รายละเอียดเพิ่มเติม)
ในวันที่
เวลา
มีผู้ร่วมเดินทางจำนวน กี่ (คน)
อัพโหลดรูปภาพ หรือเอกสารเพิ่มเติม (สูงสุด 10 Mb)
กำลังอัปโหลดไฟล์...
บันทึกคำร้อง
กำลังบันทึกข้อมูล...
